1. Ha frequentato, presso la palestra ______________________________________________, un corso dal mese di __________/_____ al mese di __________/_____ con presenza superiore alla metà delle lezioni.
   
   
2. A seguito della verifica odierna effettuta il ______________________________, permanendo lo stesso grado di preparazione tecnica ed atletica,| è |/| non è | in grado di AFFRONTARE POSITIVAMENTE L'ESAME DI CONSEGUIMENTO DELLA CINTURA ______________________________ del programma tecnico C.O.N.I. - F.I.K.B. come da 'PROGRAMMA DIDATTICO DI KICKBOXING', approvato il marzo 2004 , dalla FEDERAZIONE ITALIANA KICKBOXING, riconoscimento con delibera 23 APRILE 2004 DSA/FPI.